Fase 1
Durante a Fase 1, ou seja, nos hospitais, temos a
oportunidade de ver o paciente em um momento muito
receptivo. Na maioria dos casos, as pessoas estão muito
vulneráveis e contemplativas a novas propostas para a
mudança do estilo de vida. Além dos exercícios, que se
realizam sempre em baixa intensidade com o objetivo da
movimentação precoce, também temos a oportunidade de trabalhar na educação, repassar informação sobre a doença
e sobre a importância de controlar os fatores de risco.
Os exercícios podem ser iniciados imediatamente depois da
estabilização da doença:
• Nos casos de síndromes coronarianas agudas, depois das
primeiras 24 a 48 horas, com ausência de sintomas;
• Nos casos de insuficiência cardíaca, depois da melhoria
da dispneia, exercícios suaves de movimentação e
alongamentos também podem ser iniciados tão logo o
paciente possa deambular;
• Nos casos de cirurgias cardíacas, especialmente nos dias
anteriores à intervenção, um programa de exercícios de
respiração, alongamentos e movimentação progressiva,
seguido da terapia física depois da cirurgia, proporciona
uma redução significativa das complicações respiratórias,
arritmias e a duração da permanência hospitalar depois
do procedimento cirúrgico.
Embora seja difícil generalizar a recomendação, no
momento de começar os exercícios no hospital, pode-se
avaliar o paciente e determinar os melhores exercícios
a serem realizados naquele momento, desde exercícios
passivos a ativos e caminhadas de intensidade leve, que serão
progredidos individualmente até a alta hospitalar.
Fase 2
Nesta etapa, o paciente necessita vigilância e
atendimento de forma individualizada, já que está na frequência. A duração da Fase 2 é variável, dependendo
de cada paciente, mas em média dura de um a três meses.
Os exercícios devem ser iniciados com baixa intensidade
e baixo impacto nas primeiras semanas, para adaptação
inicial e prevenção de lesões musculoesqueléticas.
Exercício aeróbico: a intensidade do exercício aeróbico
deve se ajustar ao quadro clínico, estratificação de risco e
objetivos do paciente. Idealmente, deve-se realizar um teste
de esforço (teste ergométrico ou teste cardiopulmonar) para
avaliar a resposta eletrocardiográfica, capacidade física,
resposta cronotrópica e pressórica ao esforço para permitir
melhor individualização da intensidade da prescrição dos
exercícios físicos. Para não atrasar o início da reabilitação, as
avaliações iniciais dos fisioterapeutas ou educadores físicos
nas primeiras sessões de familiarização ajudam a prescrever
o exercício antes da realização do teste de exercício, caso
este seja imediatamente indisponível.
A intensidade dos exercícios aeróbicos, os quais são
orientados para a obtenção de maiores benefícios para o
sistema cardiovascular e para o metabolismo, tem sido objeto
de investigações. Os exercícios mais intensos são mais
eficazes na melhoria de resistência à insulina, redução da PA
e para promover uma maior redução de peso em comparação
com os moderados.
Se o teste cardiopulmonar estiver disponível,
a frequência de treinamento pode ser aquela frequência
cardíaca observada neste exame, até que tenha sido
atingido o limiar anaeróbico. Em caso de teste ergométrico
sem análise dos gases expirados, utiliza-se 60-80% da
frequência cardíaca máxima alcançada ou entre 50 a
70% da FC de reserva. Nas primeiras sessões, sugere-se fase
de convalescença e, com frequência, sem nenhum contato
prévio com as atividades físicas formais. A prescrição
de exercício deve incluir o tipo, intensidade, duração e executar os exercícios no limite inferior da prescrição para
que ocorra posterior progressão nas sessões seguintes, de
acordo com a resposta e evolução individual. Os exercícios
também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou
seja, abaixo da FC e carga que levem a indução de sinais
clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica
quando no esforço.
A duração deve ser de no mínimo 30 minutos, podendo
progredir até uma hora de exercício contínuo ou intermitente.
As sessões podem ser de duas a cinco vezes por semana,
ficando em uma média de três vezes.
Exercício de resistência: exercícios de fortalecimento
muscular devem ser iniciados gradativamente com cargas leves
e progredidos ao longo das sessões. Nesta fase, os objetivos
são familiarizar-se com os exercícios, executando com a
postura correta e a progressão gradual das cargas. Podem ser
realizados de duas a três vezes por semana, com repetições de
6 a 15 por grupo muscular, a intervalos de 30 segundos a um
minuto.
Exercícios de flexibilidade: Também conhecido como
alongamentos. Devem ser realizados de maneira progressiva e sem desconfortos, sempre respeitando as limitações
musculoesqueléticas. Podem ser realizados no começo e,
principalmente, no final das sessões de reabilitação.
Fase 3 e 4
Estas fases têm uma duração indefinida. A diferença
entre ambas está, principalmente, no fato de que a Fase 4
se consegue com controle a distância, também conhecida
como reabilitação sem supervisão. Em essência, a prescrição
destas duas fases é muito similar porque os exercícios
prescritos são parte da vida cotidiana. A prescrição deve
ser atualizada periodicamente para adaptar-se ao perfil e
comorbidades de cada paciente. Sugere-se, para iniciar a
terceira fase, uma reavaliação, que se pode ser repetida
a cada 6 a 12 meses.
Exercício aeróbico: Em pacientes assintomáticos, a FC
de treinamento deve estar entre 70% a 90% da FC máxima
alcançada no teste ergométrico, entre 50% a 80% da FC de
reserva ou entre o primeiro e o segundo limiar obtido no TCP.
Os exercícios também são realizados abaixo do limiar
isquêmico, ou seja, abaixo da FC e da carga que levem
a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de
isquemia miocárdica em esforço. Em casos selecionados de
pacientes com sintomas como angina estável, a frequência
cardíaca máxima pode ser logo abaixo àquela na qual
apareçam os sintomas, mesmo que o ECG mostre sinais
indiretos de isquemia.
Exercícios de resistência: Os exercícios de resistência devem
ser executados em séries de 8 a 15 repetições, com cargas
progressivas, suficientes para causar fadiga nas últimas três repetições, porém, sem falha do movimento. Idealmente,
devem ser realizados três vezes por semana. Como alternativa
ao exercício convencional com pesos livres ou aparelhos de
musculação, pode-se utilizar o método Pilates, com práticas
de resistência combinadas com flexibilidade e respiração.
A flexibilidade deve ser parte das aulas de ginástica
podendo ser no começo e/ou, preferencialmente, no final
de cada sessão. Pode haver combinação de práticas como
a Ioga, o Tai Chi Chuan ou outras, as quais podem auxiliar
na redução da PA, assim como o incremento no consumo
máximo de oxigênio.
Exercícios de equilíbrio: São de caráter fundamental e
se recomenda realizá-los de duas a três vezes por semana,
principalmente na população de idade avançada, com o
objetivo de manter a autossuficiência nesse grupo etário e
ajudar a prevenir fraturas em consequência de quedas.
Componentes do exercício
O programa de treinamento deverá levar em conta os
seguintes pontos:
• Frequência de treinamento: Ela deverá ser de, no
mínimo, três vezes por semana. Seria ideal incentivar
o paciente a realizar atividade física diária (caminhar,
subir escadas, pedalar).
• Duração de cada sessão: A duração aconselhada é de
40 a 60 minutos/dia.
• Intensidade do treinamento: Esta pode ser controlada pela
frequência cardíaca de treinamento (FCT). Nesta estratégia,
busca-se realizar os exercícios prescritos entre 70% e
90% da frequência máxima (FCM) alcançada no teste de
exercício. Outra prática comum é a utilização da FC de
reserva, utilizando-se a fórmula de Karvonen (50% a 80%
da FCR).
Fórmula de Karvonen: FCT = FC repouso + (0,5 a 0,8) x
(FCM - FC repouso).
A percepção subjetiva do esforço por parte do paciente
sempre deverá ser interrogada. Para isso, utiliza-se a
escala de percepção de esforço de Borg (RPE ou Rating
Perceived Exertion) (Tabela abaixo).
Subjetivamente, também se pode considerar o teste
da fala, com a percepção da própria ventilação, ou seja, os exercícios são realizados em intensidade em que se
sente a respiração mais ofegante, porém, sem um grau de
taquipneia que impeça o paciente de completar uma frase.
• Especificidade do treinamento: Considerar, em alguns
casos, treinar o paciente levando em conta os grupos
musculares que utiliza habitualmente no seu dia a dia
laboral, gerando desta maneira maior força muscular
para o trabalho diário.
REFERÊNCIAS:
- Herdy AH, López-Jiménez F, Terzic CP, Milani M, et al. DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE
PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO
CARDIOVASCULAR. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 103, Nº 2, Supl. 1, Agosto 2014.
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