Fases da Reabilitação Cardíaca

Fase 1 

Durante a Fase 1, ou seja, nos hospitais, temos a oportunidade de ver o paciente em um momento muito receptivo. Na maioria dos casos, as pessoas estão muito vulneráveis e contemplativas a novas propostas para a mudança do estilo de vida. Além dos exercícios, que se realizam sempre em baixa intensidade com o objetivo da movimentação precoce, também temos a oportunidade de trabalhar na educação, repassar informação sobre a doença e sobre a importância de controlar os fatores de risco. Os exercícios podem ser iniciados imediatamente depois da estabilização da doença: 

• Nos casos de síndromes coronarianas agudas, depois das primeiras 24 a 48 horas, com ausência de sintomas; 

• Nos casos de insuficiência cardíaca, depois da melhoria da dispneia, exercícios suaves de movimentação e alongamentos também podem ser iniciados tão logo o paciente possa deambular; 

• Nos casos de cirurgias cardíacas, especialmente nos dias anteriores à intervenção, um programa de exercícios de respiração, alongamentos e movimentação progressiva, seguido da terapia física depois da cirurgia, proporciona uma redução significativa das complicações respiratórias, arritmias e a duração da permanência hospitalar depois do procedimento cirúrgico. 

Embora seja difícil generalizar a recomendação, no momento de começar os exercícios no hospital, pode-se avaliar o paciente e determinar os melhores exercícios a serem realizados naquele momento, desde exercícios passivos a ativos e caminhadas de intensidade leve, que serão progredidos individualmente até a alta hospitalar.

Fase 2 

Nesta etapa, o paciente necessita vigilância e atendimento de forma individualizada, já que está na frequência. A duração da Fase 2 é variável, dependendo de cada paciente, mas em média dura de um a três meses. Os exercícios devem ser iniciados com baixa intensidade e baixo impacto nas primeiras semanas, para adaptação inicial e prevenção de lesões musculoesqueléticas. 

Exercício aeróbico: a intensidade do exercício aeróbico deve se ajustar ao quadro clínico, estratificação de risco e objetivos do paciente. Idealmente, deve-se realizar um teste de esforço (teste ergométrico ou teste cardiopulmonar) para avaliar a resposta eletrocardiográfica, capacidade física, resposta cronotrópica e pressórica ao esforço para permitir melhor individualização da intensidade da prescrição dos exercícios físicos. Para não atrasar o início da reabilitação, as avaliações iniciais dos fisioterapeutas ou educadores físicos nas primeiras sessões de familiarização ajudam a prescrever o exercício antes da realização do teste de exercício, caso este seja imediatamente indisponível. 

A intensidade dos exercícios aeróbicos, os quais são orientados para a obtenção de maiores benefícios para o sistema cardiovascular e para o metabolismo, tem sido objeto de investigações. Os exercícios mais intensos são mais eficazes na melhoria de resistência à insulina, redução da PA e para promover uma maior redução de peso em comparação com os moderados. 

Se o teste cardiopulmonar estiver disponível, a frequência de treinamento pode ser aquela frequência cardíaca observada neste exame, até que tenha sido atingido o limiar anaeróbico. Em caso de teste ergométrico sem análise dos gases expirados, utiliza-se 60-80% da frequência cardíaca máxima alcançada ou entre 50 a 70% da FC de reserva. Nas primeiras sessões, sugere-se fase de convalescença e, com frequência, sem nenhum contato prévio com as atividades físicas formais. A prescrição de exercício deve incluir o tipo, intensidade, duração e executar os exercícios no limite inferior da prescrição para que ocorra posterior progressão nas sessões seguintes, de acordo com a resposta e evolução individual. Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica quando no esforço. 

A duração deve ser de no mínimo 30 minutos, podendo progredir até uma hora de exercício contínuo ou intermitente. As sessões podem ser de duas a cinco vezes por semana, ficando em uma média de três vezes. 

Exercício de resistência: exercícios de fortalecimento muscular devem ser iniciados gradativamente com cargas leves e progredidos ao longo das sessões. Nesta fase, os objetivos são familiarizar-se com os exercícios, executando com a postura correta e a progressão gradual das cargas. Podem ser realizados de duas a três vezes por semana, com repetições de 6 a 15 por grupo muscular, a intervalos de 30 segundos a um minuto. 

Exercícios de flexibilidade: Também conhecido como alongamentos. Devem ser realizados de maneira progressiva e sem desconfortos, sempre respeitando as limitações musculoesqueléticas. Podem ser realizados no começo e, principalmente, no final das sessões de reabilitação. 

Fase 3 e 4 

Estas fases têm uma duração indefinida. A diferença entre ambas está, principalmente, no fato de que a Fase 4 se consegue com controle a distância, também conhecida como reabilitação sem supervisão. Em essência, a prescrição destas duas fases é muito similar porque os exercícios prescritos são parte da vida cotidiana. A prescrição deve ser atualizada periodicamente para adaptar-se ao perfil e comorbidades de cada paciente. Sugere-se, para iniciar a terceira fase, uma reavaliação, que se pode ser repetida a cada 6 a 12 meses. 

Exercício aeróbico: Em pacientes assintomáticos, a FC de treinamento deve estar entre 70% a 90% da FC máxima alcançada no teste ergométrico, entre 50% a 80% da FC de reserva ou entre o primeiro e o segundo limiar obtido no TCP. 

Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e da carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica em esforço. Em casos selecionados de pacientes com sintomas como angina estável, a frequência cardíaca máxima pode ser logo abaixo àquela na qual apareçam os sintomas, mesmo que o ECG mostre sinais indiretos de isquemia. 

Exercícios de resistência: Os exercícios de resistência devem ser executados em séries de 8 a 15 repetições, com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas últimas três repetições, porém, sem falha do movimento. Idealmente, devem ser realizados três vezes por semana. Como alternativa ao exercício convencional com pesos livres ou aparelhos de musculação, pode-se utilizar o método Pilates, com práticas de resistência combinadas com flexibilidade e respiração. 

A flexibilidade deve ser parte das aulas de ginástica podendo ser no começo e/ou, preferencialmente, no final de cada sessão. Pode haver combinação de práticas como a Ioga, o Tai Chi Chuan ou outras, as quais podem auxiliar na redução da PA, assim como o incremento no consumo máximo de oxigênio. 

Exercícios de equilíbrio: São de caráter fundamental e se recomenda realizá-los de duas a três vezes por semana, principalmente na população de idade avançada, com o objetivo de manter a autossuficiência nesse grupo etário e ajudar a prevenir fraturas em consequência de quedas. 

Componentes do exercício 

O programa de treinamento deverá levar em conta os seguintes pontos: 

• Frequência de treinamento: Ela deverá ser de, no mínimo, três vezes por semana. Seria ideal incentivar o paciente a realizar atividade física diária (caminhar, subir escadas, pedalar).

• Duração de cada sessão: A duração aconselhada é de 40 a 60 minutos/dia. 

• Intensidade do treinamento: Esta pode ser controlada pela frequência cardíaca de treinamento (FCT). Nesta estratégia, busca-se realizar os exercícios prescritos entre 70% e 90% da frequência máxima (FCM) alcançada no teste de exercício. Outra prática comum é a utilização da FC de reserva, utilizando-se a fórmula de Karvonen (50% a 80% da FCR). 

Fórmula de Karvonen: FCT = FC repouso + (0,5 a 0,8) x (FCM - FC repouso). 

A percepção subjetiva do esforço por parte do paciente sempre deverá ser interrogada. Para isso, utiliza-se a escala de percepção de esforço de Borg (RPE ou Rating Perceived Exertion) (Tabela abaixo). 

Subjetivamente, também se pode considerar o teste da fala, com a percepção da própria ventilação, ou seja, os exercícios são realizados em intensidade em que se sente a respiração mais ofegante, porém, sem um grau de taquipneia que impeça o paciente de completar uma frase. 

• Especificidade do treinamento: Considerar, em alguns casos, treinar o paciente levando em conta os grupos musculares que utiliza habitualmente no seu dia a dia laboral, gerando desta maneira maior força muscular para o trabalho diário.

REFERÊNCIAS:

- Herdy AH, López-Jiménez F, Terzic CP, Milani M, et al. DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 103, Nº 2, Supl. 1, Agosto 2014.

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Doenças do Punho e Mão

Deixo o link de uma matéria da UFOP sobre as doenças de punho e mão que contém várias informações em relação à tratamento cirúrgico, ao quadro clínico das doenças e testes que podem ser realizados:

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Receptores Encapsulados

Segue uma rápida caracterização das terminações nervosas encapsuladas mais importantes para a neuroanatomia funcional:

a) Corpúsculos de Meissner — ocorrem nas papilas dérmicas, principalmente nas da pele espessa das mãos e dos pés. São receptores de tato e pressão;

b) Corpúsculos de Ruffini — ocorrem nas papilas dérmicas tanto da pele espessa das mãos e dos pés como na pele pilosa do restante do corpo. Durante muito tempo acreditou-se que seriam sensíveis ao calor. Sabe-se hoje que são receptores de tato e pressão;

c) Corpúsculos de Water-Paccini — têm distribuição muito ampla, ocorrendo principalmente no tecido celular subcutâneo das mãos e dos pés ou mesmo em territórios mais profundos, como nos septos intermusculares e no periósteo. Durante muito tempo acreditou-se que os corpúsculos de Paccini seriam receptores relacionados com a percepção de pressão. Sabe-se hoje que são responsáveis pela sensibilidade vibratória, ou seja, a capacidade de perceber estímulos mecânicos rápidos e repetitivos;

d) Fusos neuromusculares — são pequenas estruturas em forma de fuso situadas nos ventres dos músculos esfriados esqueléticos, dispondo-se paralelamente com as fibras destes músculos (fibras extrafusais). Cada fuso é consumido de uma cápsula conjuntiva que envolve de duas a dez pequenas fibras estriadas denominadas fibras intrafusais.

e) Órgãos neurotendinosos (de Golgi) — são receptores encontrados na junção dos músculos esfriados com seu tendão. Consistem de fascículos tendinosos cm torno dos quais se enrolam as fibras nervosas aferentes, sendo o conjunto envolvido por uma cápsula conjuntiva São ativados pelo estiramento do tendão, o que ocorre tanto quando há tração passiva do músculo, por exemplo, por ação da gravidade, como nos casos em que o músculo se contrai. Nisso eles diferem dos fusos neuromusculares, que tendem a ser desativados durante a contração muscular. Outra diferença é que os órgãos neurotendinosos são desprovidos de inervação gama. Os órgãos neurotendinosos informam o sistema nervoso central da tensão exercida pelos músculos em suas inserções tendinosas no osso e permitem assim uma avaliação da força muscular que está sendo exercida.

Referência: MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2ªed; São Paulo. Atheneu. 

Fibromialgia

Hoje, gostaria de compartilhar com vocês uma cartilha bastante informativa da Sociedade Brasileira de Reumatologia a respeito desta síndrome clínica que se manifesta através de dores crônicas em todo o corpo, a FIBROMIALGIA.  Clique aqui para ler a cartilha!!!

Na última sexta-feira (27) foi publicado no site Daily Health Record (opção da matéria em inglês) que a causadora dos sintomas da fibromialgia foi finalmente descoberta!!! Segundo o site, os cientistas descobriram que as dores estão associadas a uma estrutura chamada de derivações arteríola-vênula, que é propriamente uma derivação das arteríolas e vênulas existente na região das mãos e pés. Essa derivação arteríola-vênula é uma ponte de ligação entre a arteríola e a vênula e tem a função de regular o fluxo sanguíneo, entretanto, os cientistas relatam que a má administração desse fluxo pode estar associada às dores da fibromialgia, devido ao acúmulo de pequenos níveis de ácido lático nos músculos desses pacientes! Interessados também podem ler a matéria publicada no site da Science20.

Imagem - derivação arteríola-vênula (shunt)

Filogênese do Sistema Nervoso

Sabe-se que os seres vivos, mesmo os mais primitivos, devem continuamente se ajustar ao meio ambiente para sobreviver. Para isso existem três propriedades essenciais no protoplasma: Irritabilidade, condutibilidade e contratilidade.

A irritabilidade é a capacidade de reconhecimento de um estímulo externo, a célula, portanto, é sensível a estímulos impostos a ela e reage a tal com uma resposta. Sabe-se que uma célula é sensível a um estímulo quando ela reage a este estímulo, por exemplo, dando origem a um impulso que é conduzido através do protoplasma (condutibilidade).

Condutibilidade é forma que a célula têm de conduzir o estímulo recebido para as outras células, em geral para células musculares ou glândulas.

A contratilidade já é a resposta ao estímulo que chega, a célula se contrai em um ou mais segmentos como resposta ao estímulo recebido, geralmente visando fugir de um estímulo nocivo.

Um organismo unicelular, como a ameba, possui todas as propriedades do protoplasma, e quando ela é estimulada com uma agulha de micromanipulador é possível observar que ela se afasta lentamente do ponto onde foi tocada, ela é sensível à informação e reage contraindo a célula de um lado e criando pseudópodes do outro de um modo bem rudimentar. Alguns seres mais complicados como a esponja, especializa suas propriedades, parte, superficial, do citoplasma da célula é especializada em irritabilidade e condutibilidade, enquanto outra especializa-se na contração da célula. Células musculares primitivas, da esponja, localizam-se superficialmente em seus orifícios, onde absorvem a água que por sua vez contém substâncias irritantes que a célula detecta e responde contraindo a célula. Com o surgimento de metazoários mais complicados, essas células musculares passaram a ocupar uma posição mais profunda na célula, perdendo o contato com o meio externo. Surgiram, então, na superfície, células especializadas em receber os estímulos externos e então transmitem às células musculares adjacentes. Estas células especializadas em irritabilidade e condutibilidade foram os primeiros neurônios que provavelmente surgiram nos celenterados. Na extremidade desta célula desenvolve-se uma formação especial denominada receptor.

O receptor transforma vários tipos de estímulos, sejam físicos ou químicos em impulsos nervosos que podem ser transmitidos a um órgão efetuador: músculo ou glândula. Receptores muito mais complexos foram surgindo com o decorrer da evolução, para estímulos mais variados.

Em algumas partes do corpo de celenterados existe uma rede de fibras nervosas formadas principalmente por ramificações dos neurônios da superfície, permitindo difusão dos impulsos nervosos em várias direções. Já em platelmintos e anelídeos esse sistema nervoso difuso foi substituído por no qual os elementos nervosos tendem a se agrupar em um sistema nervoso central (centralização do sistema nervoso). 

No epitélio de animais da classe dos anelídeos existem neurônios que por meio dos seus axônios se ligam a outros neurônios cujos corpos estão situados no gânglio, que por sua vez possuem um axônio que faz conexão com os músculos (arco reflexo simples). O primeiro neurônio citado é o que recebe a informação do meio externo, ele é localizado superficialmente. Como ele é responsável por receber os estímulos, foi denominado como neurônio aferente. Este neurônio aferente transmite, através do seu axônio, um impulso elétrico ao corpo celular do segundo neurônio, este é responsável por conduzir o impulso ao músculo que vai gerar uma contração como resposta. Este neurônio foi denominado eferente, pois é este que é responsável por efetuar uma ação. O neurônio aferente é também conhecido como neurônio sensitivo, e o neurônio eferente como neurônio motor.

A interação dos dois neurônios citados acima gera um arco reflexo que permite com que o segmento do animal se desvie de um estímulo nocivo por exemplo, porém este arco reflexo é intra-segmentar, pois ocorre apenas em um segmento, este animal possui vários segmentos (ex: minhoca) e para que os outro segmentos sejam também estimulados existe um terceiro neurônio denominado neurônio de associação que é responsável por fazer a ligação entre o neurônio motor de outro segmento. Temos, então, um arco reflexo inter-segmentar. Figura arco reflexo inter-segmentar de parte de um animal segmentado:

Nos vertebrados, como no homem, temos o reflexo inter-segmentar e além disso também encontramos reflexos simples, como o reflexo patelar.

Os três neurônios citados sofreram algumas mudanças com a evolução. 

O neurônio sensitivo que estava inicialmente na superfície, sofreu mudança com o surgimento dos metazoários mais complexos que criaram um meio interno, eles começaram então, a levar informações desse meio interno para o sistema nervoso central e além disso eles passaram a se localizar mais no interior em moluscos e vertebrados diferentemente dos anelídeos. Portanto, durante a filogênese, o corpo do neurônio sensitivo apresentou uma tendência de centralização. Desta forma é mais vantajoso para a célula nervosa, pois o axônio pode se regenerar diferente do corpo.

O corpo do neurônio motor surgiu dentro do sistema nervoso central e a maioria deles permaneceu nesta posição durante toda a evolução. Contudo, os neurônios motores que inervam os músculos lisos, músculos cardíacos ou glândulas têm seus corpos fora do sistema nervoso central. Estes neurônios pertencem ao sistema nervoso autônomo e são estudados com o nome de neurônios pós-ganglionares. Já os neurônios motores que inervam músculos estriados esqueléticos têm seu corpo sempre dentro do sistema nervoso central (por exemplo, na coluna anterior da medula) e recebem vários nomes: neurônios motores primários, neurônios motores inferiores ou via motora final comum de Sherrington.

O aparecimento dos neurônios de associação trouxe um considerável aumento do número de sinapses, aumentando a complexidade do sistema nervoso e permitindo a realização de padrões de comportamento cada vez mais elaborados. O corpo do neurônio de associação permaneceu sempre dentro do sistema nervoso central e seu número aumentou muito durante a evolução. Muitos surgiram nas extremidades, como olhos, ouvidos, boca, e antenas, para melhor exploração do meio ambiente e alimentação.

Referência: Ângelo Machado. Neuroanatomia Funcional - 2ª ed.